Engelli Öğrenci Tespit Formu

Engelinizle ilgili ayrıntıları, aşağıdaki kısımları doldurarak birimimize iletebilirsiniz. Formda belirttiğiniz bilgileri aracılığıyla sizinle iletişime geçilecektir.

Ad *

Soyad *

Cinsiyet *

Fakülte / MYO / YO / Enstitü *

Bölüm *

Sınıf *

Öğretim Türü *I. ÖğretimII. ÖğretimUzaktan Eğitim

Öğrenci No *

Telefon *

Email *

Adres *

Engel Durumunuz *BedenselGörmeİşitmeZihinÖğrenme GüçlüğüDikkat Eksikliği ve HiperaktiviteDil ve KonuşmaPsikososyalSüreğen (Kronik)Diğer

Engel Oranınız (%) *

Raporumu engelsiz@omu.edu.tr adresine ileteceğimi kabul ediyorum. *

• Evet

Raporunuzun ön ve arka yüzünü düzgün ve okunaklı bir şekilde tarayarak iletmeniz doğrulama açısından gereklidir.

GÖNDER